Form outbound student mobility INFORMASI UMUM Name Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Islam K. Katholik K. Protestan Hindu Budha Status Kawin Kawin Belum Kawin No. HP Email Alamat Rumah (Sesuai KTP) Upload Photo Ukuran(4x6 cm); Type file: Jpg, Bmp, Gif, Png PASPORT No. Pasport Tanggal diterbitkan Tempat diterbitkan Tanggal habis/ Kadaluarsa AKADEMIK Nomor Induk Mahasiswa Jenjang D3 S1 S2 S3 Program Study Fakultas PROGRAM/ KEGIATAN Nama Program/Kegiatan Nama Tempat/Universitas/ Sekolah Negara Tujuan Tanggal Mulai Tanggal Selesai KELUARGA Nama Wali Status Hubungan No. HP/Tlp Email Wali Alamat sesuai KTP Pekerjaan Wali Nama Instansi/ Tempat Wali Bekerja Send
